Visual Training in Optometria: mito, leggenda e verità

Laura Livi

Domenica 18 Aprile 2021 si è tenuto il webinar organizzato da SOPTI intitolato: “Visual Training in Optometria: mito, leggenda e verità”. L’aggiornamento è iniziato con un interessante excursus storico sulle origini e l’evoluzione del visual training (VT), presentato da Carlo Falleni, optometrista, docente IRSOO. La prima traccia di VT come terapia visiva risale al 1700. Le prime ricerche sulla visione binoculare (VB) sono state compiute da fisici, ingegneri e fisiologi. Possiamo far risalire i primi esercizi visivi alla fine dell’800 con l’oftalmologo francese Javal che intravide la possibilità di riabilitare gli strabismi, anziché intervenire chirurgicamente. E’ in questa fase che nasce l’ortottica.

Nel 1854 Prentice, il primo optometrista della storia, diede un importante contributo introducendo la diottria prismatica, come unità per misurare gli angoli di vergenza, le riserve fusionali e l’angolo di deviazione. Nel 1928 Skeffington, optometrista americano, fonda l’OEP e si allontana dall’optometria classica introducendo il concetto di optometria “comportamentale”, pretendendo di allargare il concetto di VT alla psicologia, all’apprendimento e allo sport vision. Nonostante il successo ed i proseliti delle teorie dell’OEP, la ricerca sul VT comportamentale è inesistente. Dal 1980 con Scheiman, optometrista americano, si è finalmente sentita l’esigenza di verificare scientificamente teorie ed effetti del VT.

La necessità di ricercare informazioni basate su dati statistici e non su casi clinici è stato l’argomento sviluppato da Riccardo Cheloni, optometrista e ottico, ortottista e dottorando di ricerca presso Università di Bradford. Dalla precisa disamina del relatore emerge che nonostante il VT sia discusso da oltre due secoli, mancano ancora linee guida efficaci che non riguardino esclusivamente l’insufficienza di convergenza (IC). Per stabilire se VT è efficace, indipendentemente dal professionista della visione che ne faccia uso, le procedure devono essere scevre dall’influenza dei fattori di confondimento, come ad esempio il ruolo dell’effetto placebo e dell’apprendimento.  A partire dal 2005 si trovano alcuni studi RCT (considerati i gold standard per la sperimentazione clinica) finalizzati a valutare l’efficacia del VT nel trattamento di casi di IC. Il tutto poi è stato riassunto nella revisione Cochrane del 2020 i cui risultati sintetizzati sono: VT efficace nei bambini nel migliorare segni e sintomi di una IC, ma non la lettura e i deficit di attenzione. Negli adulti i risultati sono meno solidi: ci sono effetti migliori del placebo solo per la convergenza fusionale, ma non per la sintomatologia.

Per quanto riguarda le altre anomalie della visione binoculare non strabismiche  e accomodative, mancano lavori scientificamente robusti. Servirebbero studi di elevata qualità, al momento assenti, per poterne verificare l’effettiva efficacia.

Gianluca De Lillo, ortottista, ottico e optometrista laureato presso Aston University di Birmingham, ha rimarcato egregiamente l’importanza della gestione delle anomalie della VB basata sulle evidenze scientifiche, sulle competenze dei singoli professionisti della visione e sulla cogestione.

La tutela della salute deve essere primaria e per questo si devono applicare le regole della scienza, integrando la pratica con le migliori evidenze. Anche De Lillo ha proiettato il proprio intervento esclusivamente sul piano delle citazioni di articoli scientifici ed estratti da testi di fisiologia e fisiopatologia, riportando tra gli altri quanto segnala l’American Academy of Ophthalmology: studi robusti di evidenza del VT sono stati prodotti esclusivamente per l’IC nella quale la parte deficitaria è la componente adattiva del canale delle vergenze che viene modificata dagli esercizi. Da un punto di vista neurofisiologico, le attività della convergenza e della divergenza sono differenti e gli esercizi sembra attivino solo le convergence cells e ne modifichino la risposta.

Alessio Facchin, optometrista e ottico, psicologo, docente IRSOO, dottorato di ricerca in neuroscienze cognitive e assegnista di ricerca in psicologia Università Milano Bicocca, ha toccato alcuni argomenti sui disturbi di apprendimento che possono essere così sintetizzati: le figure professionali che si occupano di DSA sono diverse, tra cui: pediatra, neuropsicologo e neuropsichiatra dell’età evolutiva. Non ci sono evidenze che problemi visivi di tipo optometrico siano riconducibili ai disturbi di apprendimento, ma tali condizioni, se presenti, possono interferire. In relazione al VT sono state riportate le evidenze più recenti sulla necessità (o meno) di interventi generali e specifici, con particolare riguardo al training oculomotorio. E’ stato precisato che il ruolo degli optometristi è misurare ed evidenziare problematiche visive che possono interferire con i DSA e indirizzare al professionista opportuno. Questo aspetto è tanto centrale, in quanto spesso siamo i primi tra i professionisti della visione a cui le persone si rivolgono.

In ultimo, Anastasia Rotondi, optometrista e ottico, docente Università Roma3, master in biostatistica Università degli Studi di Padova, ha presentato una proposta di studio per eventuali raccomandazioni di buona pratica di SOPTI sul visual training. Alla luce delle considerazioni derivate dalle evidenze, il VT in optometria potrebbe essere definito come l’insieme di quelle attività che rendono potenzialmente più efficace e sicuro l’ausilio ottico. L’ambito di azione tocca alcuni punti principali.

1) Correzione. Il contributo dell’optometria in questo ambito parte dalla centralità della refrazione: optometria è misura e la scelta di una misura e del suo utilizzo può scompensare o equilibrare il sistema visivo. L’optometria interviene quando la correzione modifica questo equilibrio, mentre tutti gli altri casi di anomalie della VB non riconducibili alla refrazione dovrebbero prima essere riferiti al sanitario e poi cogestiti.

2) Rimuovere la causa dello scompenso. E’ la parte attiva del nostro agire quotidiano, ovvero quei consigli su come organizzare l’ambiente di lavoro ed utilizzare al meglio la correzione.

3) Gli esercizi visivi devono essere evidence based. Finora sappiamo che solo quelli riferiti all’insufficienza di convergenza rispondono a tale rigore scientifico.

4) Invio al sanitario. Se la sintomatologia della persona non è riconducibile alla refrazione, inviare al sanitario prima di prescrivere l’ausilio o altro.

In conclusione, il breve webinar non ha voluto portare opinioni personali riguardo al VT, ma stimolare dubbi e desiderio di sapere cosa la scienza conosce e con quale grado di incertezza, per dirla alla Feynman.

Visto l’interesse degli oltre 70 partecipanti, ci auguriamo ci saranno altre occasioni per sviluppare il tema in maniera più estesa.